红子鸟叫视频【视频】- 陈纪言教授团队向日本转播高难度CTO开通一例 病例-医心

【视频】| 陈纪言教授团队向日本转播高难度CTO开通一例 病例-医心
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导读
北京时间6月15日，复旦大学附属中山医院冠脉介入团队向亚洲-太平洋CTO俱乐部（APCTO）大会实况转播了两例高难度CTO开通病例王佟艺 ，引发国内外专家学者的关注和赞叹。据了解，APCTO是于2015年由日本医师发起，并以日本、澳大利亚和中国医师为主的俱乐部，旨在进行更大范围的、越来越深入的交流，本次是日本CTO俱乐部历史上第一次接受境外医院转播演示手术，充分展示了中国医者高超精湛的技术。
本文系广东省人民医院陈纪言教授担任术者转播的一例高难度CTO开通病变。术后，陈纪言教授、李晨光医生和徐仁德医生介绍了该病例的基本情况和治疗经过，与大家分享。

病例简介：
主诉：反复活动后胸闷不适10余年
危险因素：糖尿病，高脂血症
辅助检查：心超：静息状态下未见明显异常 LVEF64%eGFR：62.0ml/min/1.73m2
相关病史：患者2007年外院冠脉造影提示前降支狭窄50%，回旋支狭窄99%，右冠狭窄99%，于回旋支行介入治疗（具体细节不详）；2017年于中山医院行冠脉造影提示前降支开口完全闭塞，回旋支近端狭窄40%，中段支架内内膜增生；右冠近端完全闭塞，于右冠成功行介入治疗，植入药物支架一枚（SES2.5*38mm），此次拟干预靶血管为前降支。
病变解读：
1. 靶病变为前降支开口，自开口完全闭塞，残端缺如，且无法明确闭塞端具体位置，闭塞起点的寻找是手术起始的关键，可以考虑在IVUS指引下穿刺；
2. 从冠脉CTA来看，闭塞段走形相对平直，大约20mm左右，但合并严重的钙化，为导丝通过病变增加了难度，且在钙化斑块的影响下容易穿行于内膜下；
3. 间隔支侧枝主要供应前降支近中段，覆盖前降支中远段的心外膜侧枝以及锐缘支、钝缘支侧枝走行较为迂曲，通过难度较大。
计划策略：
双侧同时造影初步明确前降支近端走行，尝试IVUS指引下闭塞病变近端纤维帽的穿刺雄霸传说 ，如果穿刺不成功，迅速转为逆向径路，可首先考虑间隔支通道，可尝试逆向导丝指引下正向开通病变，必要时可考虑reverseCART技术红楼之鸿鹄，心外膜侧枝以及经锐缘支侧枝可作为备选；若逆向导丝仍无法取得成功，可考虑IVUS指引下平行导引钢丝技术内膜下寻径。
PCI过程
1. 冠脉造影：
患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉。分别穿刺右侧股动脉及桡动脉，置入7F及6F动脉鞘。送入6F SAL 0.75 及7F EBU 3.75导管行同时行双侧造影见左冠状动脉造影见左主干远段管壁不规则；左前降支自开口完全闭塞；左回旋支近段狭窄50%，中段原支架内再狭窄70%，第一钝缘支开口狭窄70%。右冠近中段原支架内管腔通畅，未见再狭窄，右冠远段提供侧枝供应左前降支中远段（影像1-3）。
影像1
影像2
影像3
2. IVUS指引下穿刺近端纤维帽
取6F AL 1.0指引导管送入右冠口，0.014”SION导丝送入间隔支中段，送入Optcross血管内超声导管行血管内超声检查，经血管内超声定位前降支开口后，在150cm Finecross微导管支撑下，先后送入Gaia 2及Conquest pro导丝于定位处穿刺，反复尝试无法通过闭塞病变（影像4-5）。
影像4影像5
3. 右冠-间隔支-前降支径路逆向尝试
在150cm Corsair微导管支撑下，先后尝试Sion，Runthrough，Sion blue及Sion black导丝，经右冠远端-间隔支-前降支近段，Corsair无法通过间隔支，送入Sion导丝至右冠远端，Spriter 2.5×15mm行球囊锚定，换用Fincross微导管通过间隔支至前降支近段，换用Pilot 150及Ultimate bro3导丝通过闭塞病变前降支近段，采用Reverse CART技术，先后送入Sprinter 1.25×8mm及Sprinter 2.5×15mm球囊于前降支近段8-16atm×5秒反复扩张后，逆向导丝及微导管送入指引导管内小白菜奇案 ，RG3导丝完成体外化，送入血管内超声检查提示导丝近中段部分位于假腔，送入KANEKA双腔微导管，反复尝试调整导丝无法送入前降支远段（影像6-9）。
影像6影像7影像8影像9
4. 其他逆向径路尝试
在微导管支撑下，Sion black及Suoh 03反复尝试后降支-心外膜-前降支远段、锐缘支-前降支及回旋支-前降支侧枝，反复尝试因侧枝极度迂曲无法通过（影像10-12）。
影像10影像11影像12
5. IVUS指引下平行导丝技术重寻真径
在血管内超声引导下，反复尝试调整导丝（Gaia/Sion/Runthrough）送入前降支远段雨中节奏 ，逆向造影提示导丝远段位于真腔权宁一，送入血管内超声检查证实导丝位于真腔, 前降支至左主干远段全程弥漫性病变伴重度钙化（影像13、图1-3）, Sprinter 1.25×8mm及Sprinter 2.5×15mm×mm球囊于前降支近段病变处8-18atm×10秒扩张，于前降支中段至左主干中段串联植入Excrossal 2.5*36mm及Excrossal 3.0*36mm药物洗脱支架,分别以12atm*15秒扩张释放，在IVUS指导下，Quantum 3.5*15mm球囊及Quantum 4.5*15mm球囊于前降支近段及左主干支架内12-20atm*10秒后扩张塑形, 复查造影及血管内超声检查提示支架贴壁良好, 无残余狭窄, TIMI血流3级，术中经ACT监测，共使用肝素12000 IU、碘比乐420ml，术终血压120/70mmHg、心率80次/分（影像14-15）夏目雅子。
影像13
图1
图2
图3
影像14影像15
术者总结：
1. 术前的造影的认真分析、结合CCTA对于前降支闭塞点的判断是至关重要的。
2. 多个后备策略和及时策略转换；如果没有准备好，需要策略转换时会比较犹豫，到不得不转换时，岩崎峰子 也许已没有办法。
3. 及时发现问题，不盲目尝试乌龟组合，保持原有的成功优势；在尝试过程中由于边支血流或侧支循环小血管受损，会使手术越做越困难，并发症如穿孔，填塞妻调令，大血肿，出血，血压低，心衰加重等会迫使手术终止，因此保持原有优势不丢失和避免并发症很关键。本例能坚持下来可以继续尝试，是由于术中的问题及时发现。
4. 术中的策略也基本在原来的计划中，IVUS重回真腔（策略七）作为最后的方案，主要原因是成功率偏低且耗时，但在不得不用时还是需要用。
5. 好团队和好条件至关重要。

专家简介
陈纪言，广东省心血管病研究所心内科主任、教授、博士生导师。中华医学会心血管病学分会介入心脏病专业学组成员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）导师、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员、广东省介入性心脏病学会第三届委员会理事长、广东省医学会心血管学分会常委、广东省医师协会介入医师工作委员会副主任委员、任《国际心血管病杂志》委员会副主任委员，《中国介入心脏病学杂志》常务编委，《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《美国心脏病学杂志（JACC）中文版》、《欧洲心脏杂志（EHJ）》、《介入放射学杂志》、《中国处方药》、《岭南心血管病杂志（中英文版）》、《心血管病学进展》等杂志编委。
擅长治疗各种心血管疾病，尤其是在心脏瓣膜病介入与冠心病介入治疗方面有很高造诣。1985年在国内首次开展经皮肺动脉瓣、二尖瓣球囊成形术，并在国内外推广应用红子鸟叫视频 。1989年，在国内较早开展冠心病介入治疗，是我国最早掌握PCI技术的专家之一，熟练掌握无保护左主干病变、多支血管病变、高危病变、慢性闭塞病变等复杂病例的介入治疗。重点攻关项目包括慢性闭塞病变、针对严重钙化病变以及弥漫的长病变的冠状动脉内旋磨技术、针对高危患者的左主干合并严重三支血管病变、弥漫性小血管病变以及合并严重心功能不全或并发心源性休克患者的介入治疗技术。近3年开展冠状动脉内旋磨、室间隔化学消融、血管内超声等新技术。多次在美国心脏介入大会、欧洲心脏介入大会、亚太心脏介入大会等国际学术会议进行手术演示和大会发言。1997年获广东省劳动模范称号。2004年成为国务院政府特殊津贴专家。2007年获九三学社广东省委员会建功立业奖。
来源：医心
编辑/排版：Sara、Cath/Sara

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