钢之炼金术师主题曲【贲门失弛缓症】球囊扩张术or外科手术？-中康语言

【贲门失弛缓症】球囊扩张术or外科手术？-中康语言

原文题目：Achalasia - Balloon dilation or surgery?原文作者：Renata Tabo?a，Krzysztof Grabowski，Andrzej Lewandowski，Katarzyna Augo?，Krystyna Markocka-Maczka
原文出处： Med Sci Monit, 2013; 19: 1089-1094 DOI: 10.12659/MSM.884028
研究背景：贲门失弛缓症的最佳治疗方案仍在讨论中。本研究的目的是：回顾我们的科室对贲门失弛缓症患者实行肌切开术和扩张的经验。
实验对象/方法：临床数据采用2000年——2007年就诊的59例患者，其中曾行肌切开术（n = 38）、扩张术（n = 21），或两种治疗方法都实施的（n＝8）。使用客观的诊断技术（食管钡餐造影）和主观的诊断方法（关于吞咽困难的得分与吞咽过程总体满意度的一个简单的调查）对患者进行前瞻性地研究。经过两年的跟踪随访，发现球囊扩张术组的干预频率比肌切开组高。对于肌切开组术后复发出现吞咽困难的患者再用球囊扩张术进行治疗。
结果:两组患者出现吞咽困难的平均时间相似（大约10个月），2年中的随访中，两组的治疗结果在统计学上存在显著差异，结果有利于接受肌切开术的患者。
结论：数据表明，两种治疗方法在控制吞咽困难是有用的，但更好的治疗效果是行肌切开术后。在内窥镜下行球囊扩张术的患者，需要进行重复干预的频率更高。一个治疗方法并不排斥其他治疗方法。肌切开术后症状只有短期缓解的，可能是肌切开术做得不完整。
关键词：贲门失弛缓症、球囊扩张术、肌切开术
背景
贲门失弛缓症最普遍的症状就是吞咽困难。患者的典型表现是出现对固体食物吞咽困难；对液体食物出现不同程度的吞咽困难，尤其是对冷的液体饮吞咽困难导尿吧，偶尔呕吐未经消化的食物，和感觉心绞痛。临床症状也可能提示呼吸系统并发症（夜间咳嗽和气急、误吸）。随着患病时间越久，症状越恶化。食管慢慢扩张及失去其运送食物的功能鹤峰天气预报。只有食管钡餐造影是客观评估食管功能障碍的方法。90%的贲门失弛缓症患者都有典型的影像学表现（即所谓的“鸟嘴”），这是因为食管下括约肌不能放松导致。在发病的初期，内窥镜及影像学检查可见器官完全正常。最后，通过上消化道测压来确诊或排除。食管缺乏有效的蠕动和食管下括约肌（LES）在吞咽时不能完全放松是这个疾病最具特征的的特点。这种疾病的病因仍不清楚，猜测它是因食管壁中Auerbach神经丛缺乏相关抑制神经节的细胞引起。治疗的目的是减少LES（食管括约肌）的压力，但只能通过机械操作（手术等）或药物中断其纤维。最近，最流行的治疗是肌切开术或球囊扩张术。这两个治疗方法均有食管穿孔等类似风险，但复杂的扩张可能会增加穿孔率。这两种方法都需要主观以及客观的评估工具来评估其治疗效果。一些作者报道，在治疗中患者主观症状改善和客观检查结果存在矛盾。对食管括约肌损害最敏感的检查是食管测压，尽管这个检查在长期的跟踪随访是不足够的（对食管粘膜的评价）。食管钡餐造影–除了揭示食管直径增大，还间接提示了食管排空困难，不正常的食管壁和恶化的食管括约肌抗反流障碍，这可能提示着上消化道的功能障碍，例如胃排空困难。

实验对象/方法
这个研究对象的主体： 2000——2007年在弗罗茨瓦夫医学大学的胃肠外科和普通外科就诊的71个贲门失弛缓症患者。所有的患者均通过食管钡餐造影和上消化道内窥镜检查，确诊为贲门失弛缓症。大部分患者（85%）做了食管测压检查。超过70岁的患者不做食管测压检查；和/或有记录患病超过36个月的患者，在食管钡餐造影出现鸟嘴并且不同意进行食管测压的检查，内窥镜替代检查没发现异常。巨食道症患者出现贲门失驰援被排除在外，不纳入实验。我们诊断巨食道症的标准：患者食管胸段最宽的直径≥7CM。

人口统计基础
肌切开术组
球囊扩张组
男/女 N(%)
18/20 (47.4)
9/12 （42.9）
年龄：岁（平均值，标准差）
49.7（12.9）
55.6（16.6）
症状持续：月 （平均值，标准差）
39.9（15.0）
32.9（24.9）
严重吞咽困难 N（%）
17（44.7）
8（38.1）
患者的基本特点在表1进行总结。患者的临床评价是根据Eckardt等人开发的主观吞咽困难评分所得。严重吞咽功能障碍的诊断：患者每一顿都出现吞咽困难或者体重减少超过20%。患者在纳入研究之前没有接受过贲门失驰援症的治疗。5例患者经过内窥镜检查后，因为情况不好不适合行肌切开手术洞房不拜堂，被排除出研究外，主要因为其年龄和其他疾病问题。我们为食管最宽的距离超过5CM的患者提供肌切开手术治疗。对于其他患者，我们允许他们自己做出选择：经过与有经验的外科医生讨论再决定采用肌切开术还是扩张术。使用球囊扩张术，从30mm——35mm开始扩张，扩张时间持续2.5分钟——3分钟。若扩张不成功(病人出现不适后，在扩张后一天做影像学检查)在第二次治疗，尝试在第3天——第4天，使用更大或相同直径的球囊进行扩张，扩张时间相同。病人在经内窥镜进行扩张治疗后，需要PPI治疗(质子泵抑制剂,可以抑制胃酸分泌)2周，因为我们相信，无酸性的环境中，食管括约肌在机械性分裂后会出现潜在性的粘膜撕裂。考虑手术指证：在12个月内，进行3次球囊扩张术和在食管造影中，食管最狭窄段直径少于0.4CM。

手术是经腹部进行。暴露远端食管的前部和胃—食管交汇处。沿食管切开6—7cm和胃壁上的2—3cm，分离迷走神经。切开术后，建立前胃底折叠。基底部的前壁被固定在膈肌裂孔和食管的左、右壁。这个手术的目的在于重建食管的腹段以及其抗反流屏障。若在术中发生穿孔，可用5.0可吸收缝合线缝合2层花叶良姜，然后继续完成前胃底折叠。在内镜扩张术后，食管前壁发生穿孔。这个穿孔需要缝合两层，在穿孔旁进行肌切开术，并完成前胃底折叠和引流穿孔范围。患者需维持7天的静脉营养。在肌切开术中出现穿孔的患者需维持3—4天的静脉类晶体注射。所有的患者，不管接受哪种治疗方法，在肌切开术后6—8天接受食管吞钡试验，在球囊扩张术后6周内进行食管吞钡试验。恢复经口进食后，会用Eckardt’s 4级量表询问患者，来评估吞咽困难的级数。术后“非常好”：一个月中，患者在吞咽固体和液体食物是没有困难或很少时候出现困难；“好”：患者在吞咽固体食物是出现小困难或偶尔出现困难（一个星期不超过2次）；“差”：患者在吞咽固体食物出现困难，每天最少出现一次。询问所有的患者，如果再次手术结果一样，他们是否愿意再次选择接受同样的方法治疗。询问患者的时间是外科手术后6天、球囊扩张术后1天以及接受治疗后的6月—2年之间。在吞钡检查中最重要的因素是：食管的排空和食管下括约肌最窄的范围。如果在肌切开术后或球囊扩张术后，食管最窄处的直径不小于4CM，食管排空在5分钟以内，那我们认为这个治疗是成功的。所有的患者会在治疗后很快就做食管钡餐试验，他们之中83.1%有长期跟踪随访（术后1年—2年）。患者在进行球囊扩张术后一天或术后6周内做食管钡餐试验。在扩张术后6—18个月，重复做这个对照研究。数据统计用statisica.pl10.0版数据包。用卡方和Fisher试验表明，是否性别，年龄、病程、治疗类型及其组合对预后有影响。P值小于0.05被认为是有意义的。

结果
71名患者在中期随访队列中，12名患者被排除在外：1名患者（89岁），因为痴呆，在球囊扩张后无法完成访问；一名患者实行球囊扩张术，10名患者实行外科手术在对照试验中没有出现。这个研究队列包括2组：球囊扩张组（21名患者，年龄23—82岁，平均年龄55.6岁）具银恩典，肌切开组（38名患者，年龄21—74岁，平均年龄49.7岁）。9名（15.3%）患者要求进行两种治疗方法，其中2名（9.5%）患者实行球囊扩张术后不成功五毒菜，接着做手术；6名（15.8%）患者手术结果不好，导致在术后2年内，在内窥镜下做球囊扩张术。1例（4.8%）患者在第一次球囊扩张术中发生食管穿孔徐枞巍，做了紧急的外科手术修补，包括缝合穿孔和完成前胃底折叠。该患者属于肌切开组。
大部分患者都满意手术后的效果。6名在手术后接受球囊扩张治疗，询问这6名患者如果他们可以再选择一次治疗方法，他们会如何选择。他们宁愿选择球囊扩张术代替手术治疗。在2年的跟踪随访中，大部分经球囊扩张术治疗的患者表示不愿意改变他们的主意，也不选择手术治疗。尽管8名（38.1%）患者在接受第一次球囊扩张术后2年对手术评分效果“差”，仅有2名患者愿意接受肌切开手术。1名患者在内窥镜干预中出现穿孔，决定了他不会再选择球囊扩张治疗，只能接受手术治疗，该患者对手术效果评分“好”。11名（52.4%）患者满意球囊扩张术的治疗，治疗效果评分为“非常好”（9.5%）和“好”（42.9%）。2名（5.2%）患者出现手术并发症：穿孔，但这并不影响手术的效果。两例并发症穿孔的位置都在食管前壁年代向钱看，两例均行双层缝合。在穿孔旁进行肌切开术并完成前胃底折叠。出现穿孔的患者对术后评分“非常好”和“好”，食管X线检查结果示食管管道形态好，术后两年食管下括约肌直径在0.6—0.8CM之间。在2年的跟踪随访中，手术组中19名（50%）患者对手术效果评分“好”，4名（10.5%）患者对手术效果评分“差”褐眼女孩，该部分患者对吞咽困难程度的评分和食管最窄处直径（0.2—0.4CM）比较吻合。Figure 1表示两组治疗方法在Eckardt’s评分下在治疗前和治疗后24个月的区别。两组治疗方法吞咽困难复发的时间相似巨型哲罗鲑，但球囊扩张组干预的频率更高(Table 2)钢之炼金术师主题曲。在术后以及2年的跟踪随访，切开组的患者比扩张组的患者更满意治疗效果(Figure 2)。在两组中，不同的性别、年龄、病程之间在统计学上没有明显差异。
讨论
贲门失弛缓症是一种比较少见的疾病。很少有研究比较球囊扩张和手术切开术的短期或长期的治疗结果，实行前胃底折叠的病人量也不多。


期望在长期的跟踪随访中找到两组治疗方法的区别。第一种方法（球囊扩张）被认为持续有效的时间短，但是两种治疗方法在短期中都取得相同的效果—吞咽困难得到控制。根据文献，这两种治疗方法都有相同的穿孔率。在我们的这个研究中，在球囊扩张后有4.76%的机会出现穿孔，5.26%的机会在外科手术中出现穿孔。球囊扩张后出现穿孔，这是非常严重的并发症。通常这需要紧急手术来拯救病人的生命;若在肌切开手术时出现穿孔，这不会影响术后的结果。球囊扩张后穿孔率的增加与球囊的直径和病人的年龄有关。我们用30MM的球囊扩张，在穿孔后用肌切开手术代替保守治疗。根据文献和我们的经验，肌切开手术能降低进一步干预的风险。根据Figure 2

61.9%的患者在扩张术后6个月症状得到改善。成功率在6个月最高和24个月后开始下降（分别为81%和52.4%）。肌切开手术组的患者临床症状改善率更高。在24个月的随访，同样的META分析数据，扩张组比切开组治疗失败率高（分别是15.6%和47.6%）。整体结果和META分析结果一样。
肌切开术治疗贲门失弛缓症有2种失败的治疗结果：早期和晚期。早期失败是不完全切开的后果，特别是沿胃壁或瘢痕切开术，容易反复出现进食困难（长度和狭窄最小的地方以及食管排空的时间）。晚期的失败：胃底折叠恶化，反流性食管炎及导致的后果。在肌切开术后和扩张术后吞咽困难复发的时间相似，我们的数据支持这个论点。我们研究中的观察时间不足以判断球囊扩张的效果。一次成功的扩张或许能克服切开不完全或切开瘢痕造成的影响，但是在长期的跟踪随访中发现效果不好。理论上，扩张组的患者发生返流的风险更高。长期跟踪随访需要评估返流对控制吞咽困难的影响和实行球囊扩张术后病人的总体治疗成功率。我们从文献中获得的经验和数据表明仙道无情，相当大比例的患者不同意使用侵入性方法进行随访，如测压法，尤其是在病人满意其治疗效果的时候。出于这个原因，我们会选择使用低创伤性的检查，如食管钡餐试验，在病人治疗前和治疗后都必须进行这个检查。在检查中，由有经验的放射科医生根据简单标准的程序对患者进行评估和监督刘灿梁，具体方法：患者在吞咽150～200毫升低密度钡混悬液后，1～4分钟内显影的最小和最大食管宽度和长度，以及狭窄的最小宽度（LES面积）。根据这个检查，患者会被询问食物摄入的困难和困难发生频率等细节。病人在术前术后都要进行同样的检查，目的为了区分病人症状的严重程度。根据术后的情况，我们会询问患者是否愿意重复接受治疗。在病人的角度看，手术成功还是失败往往是由症状是否减轻决定。尽管如此奇幻孽缘 ，我们还要注意到食管管道平均直径的大小。在我们看来，食管钡餐试验可以检验食管最窄的直径和食管管道平均直径。在早期有助于发现治疗失败和在长期随访预测治疗失败的风险。食管管道平均直径的增加可能提示食管功能进一步恶化，可能会导致巨食管症。文献的数据表明，一些患者在扩张术后自我感觉好转，但却没有客观证据表明食管排空能力好转。就此而言，食管吞钡造影是非常有用及相当舒适的检查，可能有助于确定主观上症状改善患者的情况，并且通过此检查来对比术前术后食管排空情况与患者的主观感受没有或仅有少许的出入。
我们的研究只对临床结果进行了2年的跟踪随访。这个研究的局限性是：缺乏治疗后压力测量法的检查，样本量少，只有短期的跟踪随访。根据一些作者所说，大多数肌切开术组的患者在术后24个月，他们对吞咽的满意度与长期跟踪患者的满意度相似。对于切开不完全或者瘢痕已经增生的患者：两者均可采取扩张术治疗，但重新切开我们持保留态度。
一个最重要的问题：哪种治疗方法最适合某种特定的人群。外科手术治疗应该考虑患者的一般情况、年龄、个人期望、对手术的态度、渴望避免再次干预。再次干预在治疗贲门失驰援症是很常见的，尽管球囊扩张在再次干预中有更高的风险。这个的观察结果和我们的数据是一致的（Table 2）。美国胃肠病学学院治疗1999例贲门失弛缓症后更新治疗指南表明，治疗方案取决于年龄和性别，但我们的结果并不支持这一点。2年随访期间，两组患者的治疗结果无性别或年龄差异。对于食管下括约肌更强的男性或青年，在治疗中可能需要超过一次的直径更大的球囊扩张治疗。我们认为一种合适可用的治疗方法不必排斥第二种治疗方法。Pastor et al.发现有时候预先扩张贲门所提高的张力不会提高穿孔率和影响术后的效果史德拉海牛。在我们的研究中，发生穿孔的患者，穿孔并没有影响其术后的效果（术后效果“好”和“非常好”）。研究表明，在某些情况下，两种治疗方法得出的治疗效果相似的时候怒海潜将，医生与患者需要进行慎重的沟通决定使用哪种治疗方法。两组患者复发吞咽困难的平均时间为术后10个月，扩张组患者出现吞咽困难的机会更高(Figure2, Table 2).。根据我们的观察，结果和该文献的数据相似，证实了一个结论：不完全切开的患者在术后2年内会再次出现吞咽困难。内镜下扩张可以达到长期控制吞咽困难，即使患者在第一次治疗后没有效果，也必须进行第二次治疗。若患者不接受扩张治疗和很快复发吞咽困难，患者需要进行外科手术治疗。食管功能的变化，主观感觉和造影结果提示需行肌切开术。这个观察由Snyder et al发现，他发现肌切开术术后效果不好的患者，往往进行过多次的内镜下扩张的预处理。在这种情况下，朴贤善食管钡餐造影是一个很好的诊断工具，可以用于后续随访，尤其是当压力预测值不一致的时候穿越曙光 。Bravi et al.认为：第一次扩张后不能区别出食管括约肌的高压和低压，虽然高食管括约肌高压力组的患者常需要超过1次的扩张治疗，以达到临床缓解。
结论：
肌切开术和球囊扩张均可控制吞咽困难，但是肌切开术能保持更好的治疗效果。在扩张术后，有更高的机会出现需要再次干预。一种治疗方法并不排斥另一种治疗方法。在手术后症状只能短期缓解，说明切开不完全。
推送：温箫校阅：张庆苏
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