神枪狙击粤语下载【视频】- 胡明根：机器人腹腔镜肝切除临床应用 【2018亚太肝脏外科论坛精彩回放】第八期-iSurgery

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2018年第一期亚太肝脏外科论坛于3月25日在北京成功举办突泉天气预报！这期论坛是手术入路专题，主题鲜明——“思路决定出路，入路决定结局”。亚太肝脏外科论坛是强生爱惜康主办的学术推广平台，致力于探讨肝脏外科领域学术前沿，交流关键手术技术，聚焦规范手术操作。亚太肝脏外科论坛每年在全国各地举办多场专题活动，受到与会专家的广泛参与和好评。
在接下来的几期栏目，我们将陆续推送会议精彩回放，包括：讲者嘉宾专题报告、主持和讨论嘉宾精彩点评。本期回放内容为胡明根教授带来的研究报告——机器人腹腔镜肝切除临床应用。
嘉宾介绍
胡明根 教授
副主任医师、硕士研究生导师
解放军总医院肝胆胰肿瘤外二科副主任
中国医师协会外科分会机器人专业委员会委员
腹腔镜肝切除推广专家委员会委员
中国研究型医院学会微创外科分会常委
《腹腔镜外科杂志》、《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委
主要研究方向肝胆胰疾病的微创治疗，擅长腹腔镜肝切除、腹腔镜胰腺切除及机器人辅助腹腔镜肝胆胰手术。承担或参与国家863项目，国家自然科学基金面上项目、国家行业公益性基金、军队“十二五”科研项目多项课题，近5年发表论文40余篇，其中SCI论文13篇利刃坊。作为主要完成人获得获得国家科技进步二等奖（2014），中华医学一等奖（2013）、北京市科技进步二等奖（2011）、北京市科技进步三等奖（2012）各1项，2012年获“军队优秀专业技术人才岗位津贴”，2012年被评为北京市“科技新星”梨花颂歌词，2013年评为解放军总医院“百名新秀”，2014年获解放军总后勤部”科技新星”。
机器人腹腔镜肝切除临床应用

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各位同道大家好，我给大家汇报一下我们在机器人肝切除当中所做的一些工作爱平乡网，希望大家批评指正。
我们知道机器人从成长为达芬奇手术系统以前，先后出现过AESOP和ZEUS等简单的机械臂的装置，但可能在国内都是昙花一现，用的并不多。在国内，这两年达芬奇机器人装机的速度非常迅猛，上周陆军总医院已经装了该院的第二台，也就是我国的第70台达芬奇的系统万鳄巨兽，我们医院在这方面比较幸运，目前我们有7台机器人设备，所以目前我们在这方面做的比较可能比各位同道做的多一点。
机器人的手术室布局和腔镜、开腹手术不太一样，尤其是在人力方面是大大的节省了手术人数，我们知道开腹的手术除了术者以外需要三个助手，腔镜的手术需要两名助手，机器人则一名助手就可以了，机器人跟腹腔镜相比，具备独特的技术优势，包括它的自由度可达720度，放大的倍数可达10-15倍，让术者有身临其境的感觉，另外术者在操作的时候也不需要洗手上手术台，有一个相对比较舒适的操作姿势。我们知道长期做腹腔镜手术的术者，可能他的膝盖、脚踝、肩膀会出现不同程度的劳损，机器人手术在这方面相对来说就要好很多。当然也有，比如说我经常看到我的老师，刘教授他的手腕上都贴满了胶，长期操作达芬奇手术系统对手腕和颈椎的损伤也同样存在。
机器人在肝脏切除方面的应用首先是报道的是朱利安教授，他在2003年报道了首例机器人肝脏切除。最新的一篇综述总结了29个单中心报道，一共有537个机器人肝切除的病例，手术方式以大块的肝切除居多，右半肝排到了大概20%左右。机器人和普通的腹腔镜在技术上有哪些不同呢，除了放大的三维视野，他们在一些技术细节上有明显不同，尤其是穿刺孔的分布，如果同时做两种手术的医生一定要注意，他们布孔的总体的原则上还是有一些差别的。腹腔镜，我们可以沿着开腹的线来分布，如果用中转开腹可以把这些孔相连，或者用于术后放引流管，而机器人的布孔是一个大C字形的分布，如果机器人手术出现中转开腹，这些孔大部分是用不上的，所以我们选择机器人的时候一定要注意适应证，如果机器人中转开腹就会给病人带来更大的创伤。

这是我们团队根据自己的技术特点总结的手术适应证的选择玄武冒险岛。这是我们团队所做的一些工作，到2017年的12月份，我们一共做了485例，这是把肝门胆管癌的手术剔除掉了，因为我们分了肝脏、胆道、胰腺三个亚专业，肝门胆管癌的工作是归到了胆道组里面。我们485例里面，大块的肝切除占了一半以上，同时也有一些肝左外叶的切除，这些也是选择一些相对比较复杂的病例来做的。
像这样的左尾叶的血管瘤的剥除，右侧的尾叶肝癌的切除，在机器人下面都可以非常轻松的完成。一些复杂左外叶的切除，像这样的一个左外叶，我们在腔镜下就相对比较困难，因为它和第二肝门桃花夫人，侵犯了肝左静脉，因此我们切的时候要贴着下腔静脉的前方来做，在腔镜下还是有一些风险的，因此我们也选择了用机器人来做。包括左半肝和右半肝的切除，我们通过ICG的染色。这是5、8段的切除；这是一个右后叶的切除；这是肝脏4段的切除；个是5段的切除；这是8段的切除；我们都常规应用了ICG的染色技术。
这个也是一个很有意思的病例，术前所有的影像学检查都报告这是一个肝细胞癌，但是从病人的临床特点来看仇东升，这个病人比较年轻，另外没有乙肝的病史，当时我们想也可能是别的崔汝真，良性或者低度恶性肿瘤。神枪狙击粤语下载 这个病人比较年轻，他做微创的愿望也比较强烈，因此我们给他选用的是机器人，做了一个前入路的右半肝小杰克的攻击。这个肿瘤切下来以后，测量它的直径，这个右半肝基本上都是被这个肿瘤所占据的，它的直径是达到了22厘米，我们取的时候用了一个正中的切口，大概15公分左右，把这个肿瘤暴露出来，他自己对这个很满意，虽然这个切口比较长松野井雅，但是他看到旁边的人一个L形的切口以后，他自己对比觉得还是很满意的，从这个断面上我们可以看到他是顺着肝中静脉的根部切下来。

机器人肝切除目前比较热点的几个问题，其中一个就是ICG的染色，包括正染和负染，正染的方法就是术前大概两三天蔡进炮。刚才有人讲的是一周，一周在我们这很难达到，因为我们住院以后不可能让你等一周再做手术，住进来可能一两天，两三天我们就要做手术，所以进来以后很快就给他打上了。如果在门诊，在入院住院以前打的话，我觉得在我们医院很难达到。右侧这个是我们把半肝的切除区域的血管阻断以后做了一个负染。

另外一个比较热点的就是循肝静脉的肝切除，大家如果想做这样的，我觉得机器人应该比腔镜更有优势，因为他在腔镜下放大以后，所有小的分支都是可以把它解剖出来的。我们团队还不断的改进了一些肝门阻断的方法，从最早的我们用一个简单的尿管捆扎一道，有一段时间我们也采用绳子，绕过去以后，用一根硬质的鞘管进行阻断，但是这样会增加一个操作孔绝品天师，后来刘老师就批评我了，说我这个技术是倒退，因为四孔法做肝脏手术一直是我们的特色，现在变成五孔法了。后来我又想了办法，现在我用捆扎两道的方法，我发现这种阻断非常的确切，而且不增加穿刺孔，我们改良以后，现在目前这个方法我们用的比较多。

关于机器人腹腔镜和开腹三种手术方式，我们也做了一些回顾性的临床研究林好美，对于巨大的血管瘤，我们发现机器人腹腔镜在手术出血时间，术中出血和住院时间方面都是比开腹要好的。机器人总的时间要长于腹腔镜，但是它的气腹时间是要短于腹腔镜的，为什么呢？因为我们安装机器人可能需要一定时间，一个熟练的助手可能大概需要20分钟，但是如果不熟练的话可能需要一个小时也不一定安装好，所以这个时间就不是准确了微笑在我心，但是我们统计了气腹操作的时间，机器人的气腹时间要短于腹腔镜的时间。
另外一组肝左外叶的切除的病例，机器人的手术的花费是要高于腹腔镜，但是两者时间上是没有明显的差异，而且机器人术中出血量是小于腹腔镜。这组病人体形比较高大，180厘米以上，体重一百七八十斤，像这样的病人在南方可能相对比较少，但是我们这，病人相对来讲体型都比较大，BIM超过30非常多见，我们做机器人的都是这样一组比较复杂的病例。
最后有几个录像一起跟大家分享一下。这个病人是一个右后叶的肝细胞癌，我们做了一个右后叶的切除。首先我们把这个右后叶的肝门解剖出来，然后我们再游离肝脏，我们发现它的缺血区域和我们想象的不一样，所以说我们阻断总肝门以后直接按解剖标志劈肝，结合术中超声的方法来找他的右肝静脉。任明廷找到右肝静脉以后，我们顺着肝静脉的走形，就可以根据这个解剖间隙进行劈肝。在肝门阻断的情况下，在机器人放大的视野下面，它的解剖是非常清晰的，基本没有太明显的出血。右后叶切除在解剖性肝切除里，切线是最长的，因此它花费的时间也比较长。这是右肝静脉6段和7段支，这是右后叶的Glisson鞘。机器人手术也有它的缺点任宏恩，大家看到我右手的超声刀，它的方向是不能改变，而且我们一旦安装完成以后也不能通过调整病人的体位来改变手术的操作方向，因此术前的判断和选择是非常重要的，最后我们把右肝静脉切断，放松以后静脉完全充盈了。
我们再看一个左半肝的。这个是左肝管，我也把它从肝外分离出来希腊棺材之谜，这个地方上夹子一定要小心，我曾经有一个病人是夹子离分叉部太近导致了左肝管的狭窄，手术以后出现了黄疸，后来放入支架以后他黄疸就消失了。然后我们游离左半肝，暴露肝左静脉。大家注意，这不是一个常规的常作，因为每个人的解剖的太一样，这是一个膈下静脉你的眼神简谱。这样的操作在机器人下面就会显得比较容易，如果有出血也可以非常灵活的做缝合。这个病人我采取的是一个头侧入路的劈肝方法，这是我们在术中做ICG的染色，大家看染色完了以后，他的缺血线基本上和染色线是吻合的，但是它是呈现一个犬牙交错的状态，我们断肝的时候是不是一定要按照这个弯弯曲曲的路线去断，我觉得可以做一个直线的断肝，不一定完全按照缺血线像地图这样分布去做。这个也是我有一段时间采用的一个方法，就增加一个穿刺孔，用一把器械的外鞘加一个尿管来进行阻断王蒲臣。我从第二肝门的方向来进行断肝，这样的话超声刀的位置角度就比较好。这些分支我们用血管夹夹闭以后，切断的这一侧我们超声刀切断就可以，然后到左肝管的地方我们再把它切断。左肝管的残端我们大概留了5毫米，防止对侧胆管的损伤，对于肝静脉上的小的出血点，我们可以在机器人下做一个缝合。我把左肝管也缝上了，防止胆汁污染视野。顺着肝中静脉的走形紫苏汗蒸房，我们再把剩余的肝脏劈开，这些小的肝静脉的出血点，我们松开肝门以后一一的缝扎。
我们再看一个右半肝的。我们大概看一下切肝的过程，因为这个病人是肝细胞癌，右肝管里面有癌栓，所以我们切的时候要确保把这个肿瘤切干净。在肝外我们也可以把右肝静脉分出来，这个是我们现在比较常用的一种方法，就是用一个尿管绕两道以后，收紧以后，我们再离断这个肝脏。刚才切断的是右肝管和门脉的右支，最后我们用切割闭合器把右肝静脉从根部切断，基本上一个回合，15-20分钟就可以把半肝离断，右后叶切除可能需要两个回合，最后我们把左半肝固定在镰状带，防止它的扭转。
我的汇报完毕，谢谢大家。
下期预告
张万广教授
Glisson法和直接结扎入肝血流在腹腔镜肝切除中的应用
后续更多精彩内容，敬请期待！